介護職のひとや目指すひとを応援する情報サイト

  • 文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

職場・同僚

誤薬してしまいました

  • ちりもさん
  • 閲覧数:589
  • コメント:4

誤薬してしまいました
老人施設で働いてます。
夜中の0時からの夜勤で、朝の薬を、2回分誤って飲ませてしまいました
医務室に薬ポケットが、各利用者さんの分壁に貼っており、朝の分だけとって、薬置き場に準備するのですが、そこで、ひとつ落としてしまったと思い込み、朝の薬の二回分薬ポケットからぬきとっていました(この時点で、同じ薬が2つあることに気づいていません)そのあと、カウンターに薬を置くときも気づきませんでした
朝食後、男性利用者さんに薬を服用後、また同じ薬をのませに行き、そのとき
その男性利用者は「2回ものむの?」と聞き返してくれ、私もあれ?おかしいな?とおもったのですが、そのまま飲ませてしまいました
今後どのようにしていったらよいでしょう。ちなみにまだ上司に報告していません><

コメントする

看護師に報告は終わってますか?

私も最近 誤薬をしてしまってます。
頭真っ白になりました。
まず 看護師に報告し その後の指示を仰ぎ 事故報告書を他のメンバーと共に防止策をたて書き上げ 提出してきました。

その施設での 配薬マニュアルがあると思います。
マニュアルの見直しが必要だったりもするので 防止策は ユニットメンバーで話し合うのがいいと思います。

今後のことですが
薬を落としたのなら その時点で探さなければいけないと思います。
しっかりとしている利用者の指摘に 耳を傾けること
できれば 夜勤者が配薬しないような方向
その時1回分だけをわけてあること
名前・日付が記載されていること など 施設でのマニュアルが どうなっているのかもあるので みなさんと話し合うことが大切だと思います。
誰しも 思い込みはありますが 今後が大切ですよね。

お疲れ様でした。

頑張りましょう。

なるほど 0
コメントする

周りの職員と上司にまず知らせることでしょうか。

  • 南朋さん

それから、利用者さんの経過観察ですよね。
そして、事故報告書でしょうか。

ちりもさん自身が看護師さんなので、その辺りは熟達されていると思います。


私達の施設は幸い、服薬ミスがありません。
食前に一人の職員が、一回分の薬を利用者さんの名前が書かれた小さい箱に入れます。
一人のご利用者さんに介助に入る前には、必ず他の職員に声をかけて、一回分の薬を見せながら「お薬飲んで頂きます。」と言います。
その時、利用者さんの薬の内容が合っているかを二人で再チェックします。
服薬する利用者さんの数だけ再チェックしています。
介助に関わった職員は、服薬チェックリストにサインします。


こうして掲示板を通して他の施設さんのお話を伺って、身の引き締まる思いがします。
夜勤お疲れ様でした。
利用者さんの無事を願っています。

なるほど 0
コメントする

まず報告

  • 関西さん

プロフィールを見せていただくと、介護職として働いているということですね。


事故はまず報告ありき!です。

服用した薬によっては対応が変わるからです。


今回の問題点

1.ひとつ落としてしまったと思い込み、朝の薬の二回分薬ポケットからぬきとっていました

他の方も指摘していますが、落とした分を探さなかったことは問題です。
すぐに探していれば落ちていないと気づけたと思います。
飲む前の薬は包装されているのでそんなに転がりませんからね。


2.「2回ものむの?」と聞き返してくれ

夜勤ということで、ちりもさんが2回とも飲ませたのですよね。
誰に飲ませたのか覚えておくことも必要でしょう。
配膳に一緒に薬を置くようにすれば、またはカウンターに部屋順とか名前の順番とかに並べれば気づけたと思われます。


これが大きな問題点ですね。「確認」を怠ったために起こったことです。



※介護職が薬を抜き取る点

うちでは、服薬は介護職がしますが、現場までは看護職員が責任をもって運びます。
1日分(昼食後・夕食後・眠前・朝食後の4つに分かれたケースを使用)を出勤してきてから現場に持っていきます。
そのケースから食事時に合わせて持ち出します。
※ケース自体は鍵のかかる棚に保管
名前を確認してお膳に置いていきます。


0時からの夜勤で薬を取りに行くということは薬自体がカギのかかっていない状況で管理されている状況にあるのですか?
医務室自体に鍵がかかっていて夜勤が関係者しか知らないところから鍵をもっていって開けて取っているのであれば問題ないとは思いますが、常時鍵がかかっていない状況であれば問題です。
精神薬関係は必ず鍵がかかったところで保管と指示があります。
なので現場でも1日分とはいえ鍵のかかっているところで保管しています。



そして、ミスを完全に無くすことはできません。
当然、無くす努力は必要ですが、間違ったときにすぐに対処することが何よりも大切ですよ。

なるほど 0
コメントする

報告はしましたか?

お疲れさまです。

誤薬は仕方がないですよ。
仕方がなくないですけど、人間だからミスもあるでしょう。
やってしまったならば、もう仕方がないから前向きに次の行動にうつりましょう。

人間だから、という暖かい目で見る気になれない致命的な行動は、報告していないことですね。
誤薬をやむを得ないミスとしたら、こちらは、意図的な隠蔽であり、悪意の行動です。

二倍の薬を飲ませたことにより、ご利用者が健康を害すかもしれない。
薬によっては命に関わる可能性があるかもしれない。
また、薬の数が足りないことで、他のスタッフに迷惑をかけるかもしれません。
朝一番の報告ならば防げたことが、防げないかもしれません。

誤薬の事実を報告しないことは、自己保身をご利用者の体よりも優先したということです。
人として思いやりに欠けた行動と思います。

厳しいことを書いて申し訳ありません。
ミスを正直に報告する人は、一時的には仕事への評価は落としたとしても、長期的な、人間性への信頼を勝ち取ると思います。
対策を聞く前に、ミスを報告して、上司に指導を扇ぐべきと思います。

なるほど 0
コメントする

あなたにオススメの求人情報

もっと見る・地域変更