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介護ノウハウ

「個別支援計画」に基づいた「ケアの記録」の書き方について

  • TK421さん
  • 閲覧数:1,215
  • コメント:3

どなたか実践されている方がいらっしゃったら、ご教授願いたいのですが・・・。
 現在当方、介護施設にて独自で「ケース記録データベース」を作成しているのですが、『高齢者介護の記録もこれからは「個別支援計画」に基づいたケース記録を書きなさい』とのことで、介護現場-->ケアマネにて「個別支援計画」を作成、コード体系化1-2-3(1-長期目標コード、2-短期目標コード、3-個別支援コード)とし、実際に支援を行った際には、「1-2-3」といったコードと[施設外へ散歩に行き。日光にあたる時間をつくる]といった具体的な内容の一部を、ドラッグにより自動的に記録へ転記、それに対するリアクション(R-「拒否する」)を記載。コード体系化することによりPDCAサイクルに乗せるといった感じでシステム化しました。
 しかし少し作業が複雑というか、画面には計画内容の詳細は表示されているものの「個別支援計画」自体の文字ボリュームがかなり多いためか、開発から2年ほど経ちましたが、あまり旧ケアプラン(1-2といったコードのみ転記)からの移行が進んでいません。
 「個別支援計画に基づいたケアプランの立て方」はネットにいくらでも乗っているのですが「個別支援計画に基づいたケース記録の『具体的な書き方』例」はほとんど検索できません。講習会に参加した職員からもらった資料は「全ての支援の記録をここまで大量に現場で書けるか!!!」と言いたくなる、「現場を知らない大学教授」がよくやる感じのテキストでした。
 うまく言えませんが「1支援1記録」とまではいきませんが、「計画-実行の記録」を紐付る取り組みをされている施設はいらっしゃらないでしょうか?
「手書きの記録」でも「既存のPCシステムの応用」でもヒントをいただけたら幸いです。
よろしくお願いしいたす。

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主 訂正です。

申し訳ありません。
誤-よろしくお願いしいたす。
正-よろしくお願いいたします。
です。

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同様の事を考えた時期がありました

  • VOWさん

ありがとう

まず、言葉の整理をさせていただきますが、「個別支援計画」=「在宅でいうケアプラン」と同義で考えてお話しします。

「個別支援計画に基づいた記録」にこだわると、それ以外は記載しなくても良いことになり、普段、なにげない会話から気づく有用な情報も記載されないことになりかねません。

今回、なぜ個別支援計画に基づいた記録を必要としているのか?が疑問です。
「時代だから」
「実地指導で見られるから」
「介護員に効率よく介護してほしいから」
「誰かに言われたから」
「ケア検討やモニタリング時に達成度が分かりやすいから」
「上司命令だから」
等、様々だと思います。

しかし、本当は介護員が目標を理解して毎日記録し、達成度合いを判断→目標が達成されているのか?未達成か?を見極め、新たな目標が必要か判断し、必要があれば提案→目標の改善がなされ→新たな介助方法が介護員全員に共有する情報として提供される→新たな援助方法によって毎日介護する→(最初に戻る)の繰り返しの過程があるからです。

上記の事から、当方では(当方は基本手書きです)援助項目をチェック式にして個別に作成しています。
たとえば、入浴介助であれば
□ 入浴→ □準備
     □入浴(□実施 □清拭 □足浴)
     □後片付け
□ 排泄→ □準備
     □排泄(□排尿 □排便※排泄内容はチェック表に記載)
        (失禁 □あり □なし)
     □後始末(交換 □パット □紙パンツ)
□特記欄
   ここは数行開けておきます。
    

などです。
それを個別に作ります。
個別援助計画に入浴介助がない方は入浴のチェック欄は削除します。
そのため、介助側はチェックのある項目を忘れず行うことができるほか、個別援助計画に沿って介助したことになりますので、その記録を残したことにもなります。
後は介護員が気になることはすべて特記欄に記載してもらいます。
例)入浴介助時、右足付け根の痛みを訴えることあり、確認しましたが
  腫れなどはみられていません。リーダーへ伝えています。

例)食事介助時に若いころの話をされ、桜餅を食べたことを嬉しそうに
  話してくれました。また食べたいと話していました。
などです。

特記は特に何を書いてはいけないということは特別設けていません。そうすることで介護員さんは、できるだけ利用者さんのことを見るようになり、前向きなコメントも増えるようになりましたし、なにより介護員から聞いた話では、今まで記録に追われて何を書けばいいのか迷っていましたが、自分が見たことや体験したこと、利用者とのかかわりがそのままかけるので、自分が役に立っている感じがするとのことでした。

次に行った事です。
次に改善したのはケア検討記録という記録です。
これは月に一度の会議でケア検討会議というものがあります。これは利用者一人一人、全員分について話し合うのですが、担当者が日々の記録を発表用の記録に統括して書き込みます。
そこには
1。 利用者名
2. 個別支援計画の目標
  例)1.右麻痺により右側の洗体ができないため、移動等を含めて
      一部介助が必要
    2.○○○○(2つ目の目標)
    3.○○○○(3つ目の目標)
3. 目標に対する実践の結果まとめ
  例)1.○月○日、朝食時に○○さんと言い争いあり、その○○さんと脱衣
     場で出会ったため、入浴拒否されることがありましたが、
     それ以降の入浴では出会っても拒否することなく予定通り
     入浴出来ています。

4.   総評
     定期的に入浴できており、皮膚疾患等も見られず、衛生的な
     状態が保たれています。麻痺側の手も少しでも動かそうと努力
     している様子見られ始めています。
5. 担当よりコメント
    ・右麻痺側に対する働きかけや本人の想いなどの記載が少なく
    なっています。入浴介助時に詳細を記載するようお願いします。
    
    ・右麻痺側のリハビリについて自分でできる動作などの検討する
    ため、リハビリの受診またはアドバイスをいただいてはいかが
    でしょうか?よろしくお願いすます。
    
など(内容については例です。あまり良い例ではありませんが)、その利用者のひと月についてどのような支援が行われ、どのような結果となり、介護側がどのように考えているかを記載されることとなるため、より個別支援計画を知ろうとする介護職員が増えました。      

このような記録の変遷がありました。
参考になりますでしょうか? 

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主 ご回答ありがとうございます。

VOW様 大変丁寧なご回答ありがとうございます。
目的としては
「実地指導(2年に1度のユニットリーダー研修実地施設の継続チェックの際、個別支援計画の取り組みは、次回から必須との事)で見られるから」
「介護員に効率よく介護してほしいから」
「ケア検討やモニタリング時に達成度が分かりやすいから」
「時代だから(最近介護関係の学校では必ず勉強するらしい)」
となります。
現場職員とともに参考にさせていただきます。

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