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介護ノウハウ

ADL表について

  • きあなさん
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皆さんの施設でのADL表の活用方法を教えて下さい。
ADL表ってどこの施設にもあると思うのですが、なぜADL表は必要なのでしょうか?
皆さんの考えを教えていただきたいです。

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老健におけるADLの管理について

ありがとう

 老健では、退院後のリハビリを通しての在宅復帰を目標にしています。在宅復帰のための老健入所ですから、入所時よりADLが低下するようでは老健の存在価値が問われます。従って、在宅復帰の段階においてADLが入所時より改善したのか、低下したのかを本人はもとより家族にも説明する必要があります。このために家族にも解るADLの見える化が重要になります。
 ところが、一般の介護施設における入所時のADLアセスメントシートを拝見すると、ジャンル別に分類はしてあるものの、xx機能の有無を示すチェックボックスの集合として記されています。これでは、入所時と退所時で良くなったのか、悪くなったのか判読すること難しい。また、そのレベルを職員で共有して改善に向けた支援をすることは更に難しい。

 老健ではこのADLの見える化を行っているシステムがあります。ご存知の方もおいでかも知れませんが、「老健ケアマネジメント方式 R4システム」です。この方式は、ADLやIADLを排泄・入浴・整容など複数のジャンルに分類後に、そのときのADLの状況を示す絵から最も近いものを選択します。ADLの絵は5段階のレベルからなるもので、例えば「基本動作」では「立位がとれ自立歩行ができる」レベルから、「寝返りができない」レベルの5段階のものが用意されています。この仕組みは、通信簿(こちらはテスト点数ですから、絵は必要ありません)と同じです。
 これに付随的な修飾情報をチェックボックスで表します。この結果、入所時と今日のアセスメント結果をレーダーチャートで表すと、一目瞭然にADLの良くなった・悪くなった機能がわかります。

 本来、ケアプランは本人・家族の要望を反映して、改善すべき機能に向けて作成するものです。従ってケアプランで改善すべき機能があれば、それがサービスとして提供され。モニタリングを通してよかったのかどうかが判定するものです。ところが、現実問題として大半のケアプランは作文に終わっています。ケアプランの長期・短期目標がはっきりしないアセスメントになっているからと思われます。つまり、アセスメントが悪いのか、ケアプランが悪いのか、サービスの提供が悪いのか解らない仕組みだからです。当然、年齢的に無理にADLを改善する必要があるわけではないのですが、嚥下機能の低下は防ぐ必要があると思っています。

 私も老健に勤めていましたが、このシステムは使っていませんでした。Excelで本システムをツール化して改善提案しましたが、在宅復帰を必ずしも念頭においていないとして採用には至りませんでした。むしろ、多い特養待機組みのために敢えてリハビリの手抜きに応援しているかの話を責任者から聞かされました。それって、違法行為ではと思いましたが、ケアマネも迎合しているような発言でした。老健にも様々あるようです。

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老健以外の施設でのADLの功罪

 老健に関してのADLの考え方を述べましたが、今コメントは老健以外の施設でのADLの考え方について、私の考え方を述べます。

 2000年に介護保険制度が発足して早20年を迎えようとしていますが、果たして日本の介護保険制度の制度設計が間違っていなかったかどうかを見直す節目でもあると考えています。本制度は、性悪説に論拠を置くのでなく性善説に基づいた設計になっています。即ち、福祉を業とする者は不正なことはやらないという認識に立っています。言い換えれば、不正や悪いことをしようとすれば、語弊はありますが幾らでもできるということです。その不正を見抜くための監査(県など)が行われていますが、コスト・効果上十分なものではありません。ただ、不正が発覚したときの厳しいペナルティが重石になっているだけです。廃業に追い込まれる記事を時々見ますが、氷山の一角と言うべきかも知れません。

 さて、上述の問題とADLの関係がどうなっているのかを以下に述べます。

1)特養
 年配の方はご存知と思いますが、年老いた母を捨てに行く(姥捨て)を題材とした緒方拳主演の映画「楢山節考」があります。その昔は、姥捨ての代わりに呆けた老人を精神病院に入院させてきました。対象の老人数は現在に比べて極端に少なく、入院させることに家族・周囲も悪いイメージを持ちました。しかし今日、制度的にはその役目は終末期を見込んだ特養が負っていると考えられます。入所待ちも多く、入所案内の報に宝くじにでも当たったかのうような家族の表情に暗さを感じられません。今や、「皆で渡れば怖くない」でしょうか。国の制度は、介護費用の高騰を受けて在宅介護を提唱していますが、在宅介護での家族報酬が北欧(ドイツ、スエーデン)で認められていますが日本にはありません。無償です。従って、要介護度3以上の足かせはありますが、見取りまで対応してくれ、利用料も収入依存ですから、費用面から考えると敢えて在宅介護を選択するメリットは無いといえます。
 
 さて、特養では高要介護度の入所者が基本でADLの改善というより、残された人生のQOLの改善があると考えられます。介護は、本人の有する能力にして不足するところを援助するわけで、老健と違ってADLの改善の必要度は低いとされます。ただ、QOLの改善の為にはADLの改善も必要となる場合もあります。ADLの改善に取り組まれている特養の方のご意見を是非お伺しく。

2)有料老人ホーム等
 有料老人ホームの利用料は特養・老健のそれより高額であるという認識を持っていました。従って、生保(生活保護)利用者の利用は難しいと思ってました。生活保護の支給額を一般者の利用料は上回っているからです。しかし、私のいた施設では、何人かは生保利用の方でした。自治体からの入所要請もあったようですが、そのカラクリを理解するまでにそう多くの時間は必要ありませんでした。施設長にそれとなく尋ねて見ました。それは、介護度の低い状態で入所してもらい、介護レベルが上がるのを待つというものでした。介護度が1上がれば、介護保険から支給される保険料はざっと5万円です。その老人ホームもフロアーでの集合レクなどは殆どなく、各(基本が個室)部屋に戻って静養させる。入所後半年も経過すると廃用症候群のためにADLは急激に低下します。言葉は適切ではありませんが、一種の錬金術です。こういう運営を「悪」とするのであれば、監査機関は客観的な証拠を持って指摘する必要がありますが、所詮、性善説に基づいていますから極めて難しい。ADLの低下した人の介護認定は、自治体の要請が一枚絡んでいると‥‥、となります。一蓮托生の関係が成立することになります。
 優良な有料老人ホームが多くあることも承知していますが、先に示した暗黙(公言できない)の運営を行っている施設もあることも知って頂きたく。諸兄が上記のような職場で働かれていないことを望むばかりです。

些細なことでも、ご意見をいただければと存じます。

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