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MSWとケアマネージャーは

高齢者が入退院後に必要となる生活のフォローは、メディカルソーシャルワーカー(MSW)にとってもケアマネージャーにとって大切な仕事です。医療連携加算もつくようになり、より一層、双方が協働することが求められています。介護環境については、「在宅医療が充実していたら家に帰りたい」という方がほとんどでしょう。どのように連携すれば、安心して生活していけるのでしょうか。

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どんな支援が必要?

 高齢者の場合、退院してからの生活が入院前より楽になるということは、残念ながら少ないでしょう。その状態でも安心して退院、さらにその後の生活を続けていくための意欲を持てるよう、各専門職は最大限努力しなければなりません。

 居宅介護支援の介護報酬に「医療連携加算」「退院・退所加算」が導入され、ケアマネージャーは担当している高齢者の情報をMSWや看護師に届けたり、退院時に面談したりすることが多くなりました。病院には医師や看護師、栄養士、状況によって歯科医師やPT、OTなどの「病院にいる専門職」が揃い、患者をみています。退院予定者の様子、そして必要とされるサービスについては、ケアマネージャー側として具体的にあげて欲しいところです。

 ケアマネージャーはそれら病院側からの情報にもとづき、退院予定者の希望を取り入れながら、在宅生活の支援プランを立案。そして、本人の承諾が得られたら援助計画書の叩き台を作り、在宅での支援計画を病院スタッフと具体的に話し合います。その後、病院内専門職と在宅専門職とで引き継ぎを行うのが、想定される手順です。

医療保険から介護保険へ

 最もシンプルなのは、医療保険で行っていたサービスを介護保険サービスに移行させること。例えば、養護老人ホームのAさんを例に考えてみましょう。

 Aさんは腰痛を治療し、その後、医療保険でリハビリを受けていました。しかし半年経つと「今後は自費になってしまう」と言われ、「そんなお金ない」と落ち込んでいます。言動がはっきりと、かつテキパキとしていたため、介護に該当するかは微妙なところ。しかしご本人は、腰の痛みがつらかったのです。そこで申請したところ、要支援2に認定。早速、通所リハビリに通うことができました。

 この際、困ったことがあればMSWにすぐ相談でき、そこから地域のケアマネージャーと一緒にAさんの容態を共有する。そんなやり方はどうでしょうか。通院の方までMSWがみるのは大変過ぎます。しかし医療から介護に移行できず、困っている方は少なくないでしょう。そういう方がいつでも気軽に相談できるよう、MSWや医療相談室がもっと目立ち、親しみやすい場所になるといいですね。

 ケアマネージャーも担当地域の病院へもっと出向き、自分が担当している高齢者の様子を見に行く。そうした対応から、信頼を得られるように努めることが必要です。

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キーワード: リハビリ , 医療と介護の連携 , ケアマネジャー

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