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退院支援を行う際のMSWとケアマネジャーとの連携

高齢者が退院するとき、病院側からも介護側からも、ケアを重視する退院支援の体制が整えられてきました。支援の軸となるのは、メディカルソーシャルワーカー(MSW)とケアマネジャーです。高齢者のためにどのように連携していくか。いくつかの問題点や課題を考察していきたいと思います。

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ケアマネジャーとMSW

 退院支援において、ケアマネジャーとMSWの守備範囲は線引きが難しいことです。あえて言うならばMSWは病院内で見た「患者としてのAさん」、ケアマネジャーは「自分の家や施設で普段通り生活しているAさん」の支援をする、ということでしょうか。

 ケアマネジャーは入院前の様子や家族関係、また家庭環境などを病院側に伝える。これに対して病院はその情報に合わせて、予後、今後の医療処置などをケアマネジャー側にしっかり伝えること。それをもとに、以下のような選択肢から、ご本人や家族にとって、その段階で最適な暮らし方を考えていきます。

  • 家に戻る
  • 暮らしていた施設に帰る
  • 介護度が上がっているため別の施設に移る

 また、ケアマネジャーとMSWで、Aさんのもとへ家庭訪問することが必要です。これによって、次のような支援がスムーズになるでしょう。

  • ケアマネジャーは在宅で暮らすために必要なことを把握
  • MSWはそれを病院のスタッフに伝え、在宅に必要な医学的情報を集めてケアマネジャーに伝える
  • ケアマネは退院先の環境を整える

 家庭環境や、Aさんの退院時の状態によって、PT・OTや福祉住環境コーディネーターと連携することもあります。その他に、栄養士による食事指導は、在宅で暮らす人には必須でしょう。

 病院内のことはMSWが、担当医師や病棟看護師、PT・OT、栄養士からAさんの現状を把握しておくことが必要です。そしてケアマネジャーは、介護保険で利用するサービス機関と連絡を取っておきます。

 Aさんのこれからの生活を支えるには、いろいろな職種の専門家が関わることになります。家族にとっては介護度が上がることで施設を移ることになった際、カンファレンスに移動後の施設の職員が来てくれれば本当に安心できて嬉しいものです。

次のページは・・ 連携における懸念点

キーワード: 地域包括ケアシステム , 医療と介護の連携 , ケアマネジャー

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