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退院支援を行う際のMSWとケアマネジャーとの連携

高齢者が退院するとき、病院側からも介護側からも、ケアを重視する退院支援の体制が整えられてきました。支援の軸となるのは、メディカルソーシャルワーカー(MSW)とケアマネジャーです。高齢者のためにどのように連携していくか。いくつかの問題点や課題を考察していきたいと思います。

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ケアマネジャーとMSW

 退院支援において、ケアマネジャーとMSWの守備範囲は線引きが難しいことです。あえて言うならばMSWは病院内で見た「患者としてのAさん」、ケアマネジャーは「自分の家や施設で普段通り生活しているAさん」の支援をする、ということでしょうか。

 ケアマネジャーは入院前の様子や家族関係、また家庭環境などを病院側に伝える。これに対して病院はその情報に合わせて、予後、今後の医療処置などをケアマネジャー側にしっかり伝えること。それをもとに、以下のような選択肢から、ご本人や家族にとって、その段階で最適な暮らし方を考えていきます。

  • 家に戻る
  • 暮らしていた施設に帰る
  • 介護度が上がっているため別の施設に移る

 また、ケアマネジャーとMSWで、Aさんのもとへ家庭訪問することが必要です。これによって、次のような支援がスムーズになるでしょう。

  • ケアマネジャーは在宅で暮らすために必要なことを把握
  • MSWはそれを病院のスタッフに伝え、在宅に必要な医学的情報を集めてケアマネジャーに伝える
  • ケアマネは退院先の環境を整える

 家庭環境や、Aさんの退院時の状態によって、PT・OTや福祉住環境コーディネーターと連携することもあります。その他に、栄養士による食事指導は、在宅で暮らす人には必須でしょう。

 病院内のことはMSWが、担当医師や病棟看護師、PT・OT、栄養士からAさんの現状を把握しておくことが必要です。そしてケアマネジャーは、介護保険で利用するサービス機関と連絡を取っておきます。

 Aさんのこれからの生活を支えるには、いろいろな職種の専門家が関わることになります。家族にとっては介護度が上がることで施設を移ることになった際、カンファレンスに移動後の施設の職員が来てくれれば本当に安心できて嬉しいものです。

次のページは・・ 連携における懸念点

連携における懸念点

 ケアマネジャーとMSWの連携については、気になることもありました。それは、「病院にケアマネジャーの仕事内容があまり知られていないのではないか」ということ。家族関係などケアマネジャー側の情報はもらっているのに、病院側はAさんの治療内容や症状について、ケアマネジャーへの情報提供時にAさんと家族が了承しなければならないところもあるのです。

 退院して違う施設に移る、あるいは新たに老人ホームへ入所するときには、必ず健康状態について聞かれます。そのため、ケアマネジャーとの情報共有は必須です。

 もうひとつ、退院しても外来で通院しなければならないことは多いのに、外来の医療スタッフとの連携について触れている病院が少ないことも挙げられます。外来で治療を受けている中、病状が悪化して再入院ということはよくあるでしょう。外来での症状変化を病棟でも共有できると、入院手続きもスムーズに進むのではないかと思います。

 ケアマネジャーに対しては、「医療知識が少ない」という意見が聞かれます。病院側が期待しているレベルの知識は、やはり知っていなければなりません。これは、できれば更新研修の際に取り入れてほしいものです。

 病院内での調整を担うMSW、そして退院後の生活を支援するケアマネジャー。それぞれの役割を分け、その間をくまなく連携させることで、入院した高齢者が安心して治療を受けられるようにしていきたいですね。

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キーワード: 地域包括ケアシステム , 医療と介護の連携 , ケアマネジャー

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