日付:2013/11/11  カテゴリ[政府・行政の動き]  閲覧数[645]

都の平成24年度指導結果、介護では通所が最多42件

平成24年度 指導検査報告書~都民が安心して福祉・医療サービスを利用できるように~(10/30)《東京都》

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平成24年度 指導検査報告書

東京都は10月30日に、平成24年度「指導検査報告書」を発表した。これは、3435ヵ所にのぼる保険医療機関(339ヵ所)や社会福祉施設(1168ヵ所)、社会福祉法人(363ヵ所)等を対象に行った指導検査の結果を取りまとめたもの。

医療機関に対しては、療養担当規則等の遵守を目的に、保険者からの情報をもとに(1)講習会形式の「集団指導」(2)個別面接・懇談方式の「個別指導」(3)不正請求等の疑いがある場合の「監査」―という3つの指導検査が行われる。

(1)(2)の指導は、保険診療の取扱いや診療報酬の請求等に関する事項についての周知徹底を目的とした行政指導。一方、(3)の監査は的確に事実を把握し公正・適切な措置をとることを目的とし、措置には保険医療機関・保険医等の「取消」「戒告」「注意」がある。

このうち(1)の集団指導は医科1419件、歯科1088件、(2)の個別指導は医科134件、歯科36件で行われた。指導での主な指摘は次のとおり。
(i)診療録について「検査の必要性の記載不備」
(ii)診療内容について「所見・検査等に基づいた医学的に妥当・適切な傷病名でない」
(iii)診療報酬等の請求について「初診料の算定誤り」「算定要件を満たさない診療情報提供料の請求」
(iv)不適切な保険外負担の例が見られる

また(3)の監査については、医科3件、歯科2件、保険薬局1件、柔道整復1件で行われ、保険医療機関の指定取消は医科1件、歯科1件、指定取消相当は歯科1件だった。保険医の登録取消は医科1件、歯科2件。

取消処分の主な理由は、架空請求(実際には行っていない診療の請求)や付増請求(実際に行っていない診療の追加)、振替請求(実際に行ったものより高額な診療への振替)、二重請求(保険外診療について、保険診療のように装って、患者と保険者に二重に請求)などがあったと説明されている。

指導を実施した結果、保険医療機関等から返還の申出があった額は、監査による返還指示額を含め2億4026万円余にのぼっている。

一方、介護保険サービスの監査は多い順に、通所介護42件、訪問介護8件、居宅介護2件、用具貸与2件、用具販売2件、訪問看護1件であった。不正手段による指定申請をした通所介護事業所1件が指定効力停止処分を受けている。

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